糖 尿 病 治 療 新 趨 勢

前言：
近一年來在學會舉辦的各項研討會中『糖尿病治療新趨勢』是一個熱門的話題，筆者深感此一訊息不僅對醫護人員很重要，也有義務提供給糖尿病患者新的資訊，於是嘗試整理本文，提供大家作為糖尿病衛教的參考。

摘要：
糖尿病是由於胰島素分泌或作用不足使得醣類利用不良所造成的高血糖疾病。糖尿病的治療需要飲食、運動與葯物三方面互相配合才能獲得良好的控制。不論是第一型或是第二型糖尿病，在美國與加拿大所做的「糖尿病控制與併發症試驗」（DCCT）與英國所做的前瞻性糖尿病研究（UKPDS）都顯示，良好的血糖控制可以明顯的減少糖尿病引起的視網膜、腎臟及神經病變的機率；在大血管疾病方面，如心肌梗塞、心絞痛、中風或是周邊血管疾病，雖然沒有達到統計學上的意義，也有減少的趨勢。近年來在糖尿病的治療上，口服葯物除了原有的磺醯尿素、雙胍類外，陸續有其它類型降血糖藥物的上市。另外，超短效胰島素的出現與注射器的改良，減少了病人注射胰島素的不便。至於胰臟與胰島細胞移植，則有待醫學界進一步的努力。

壹、        口服降血糖葯物：
目前主要有磺醯尿素、雙胍類、醣甘酉每抑制劑等類，其它如豆類萃取之食
物纖維、安息香酸衍生物、胰島素增強劑等最近也陸續研發上市。胰解脂酉每抑制劑則藉由減輕體重，達到輔助控制血糖的目的。
       
磺醯尿素 ( Sulfonylurea )：
        作用：增加胰島素之分泌。
        主要副作用：低血糖、腸胃症狀、過敏。
        服用時間：飯前三十分鐘。
        藥品說明：
                磺醯尿素經由肝代謝、腎排泄，所以肝腎功能不好的人不適合使用。
笫一代磺醯尿素有特泌胰 ( Diabinese , Chlorpropamide) 等，但因作用時間太長、副作用大，現在很少使用。
第二代藥物則有佑而康 ( Euglucon , Glibenclamide )、滅糖尿錠 ( Minidiab , Glipizide )、岱蜜克龍 ( Diamicron , Gliclazide )、糖瑞平 ( Glurenorm , Gliquidone ) 等，其中佑而康因代謝產物仍有降血糖作用，在老年人或是腎功能不好時容易發生低血糖。糖端平則因為大部分代謝物經膽道系統，由糞便排泄，經由腎排泄量很少，且作用時間較短，很少會發生低血糖。有一報告指出岱蜜克龍發生口服降血糖葯物治療失效之比例比其它口服藥稍低。
新的磺醯尿素則有瑪爾胰 ( Amaryl , Glimepiride , 即將引進台灣 )，除了刺激胰島素之分泌外也可以改善胰島素抗性，效果強且長效，一天服用一次即可，對於心肌及血管影響比其它磺醯尿素較少，使用於生活、飲食規律的患者很方便。

安息香酸 (Benzoic acid) 衍生物：
    作用：刺激胰島素分泌。
    主要副作用：低血糖。
    服用時間：飯前。
    藥品說明：
諾和隆 ( Novonorm , Repaglinide ) 為非磺胺類藥，吸收快，半衰期短，使用上為一餐一劑，多餐多劑，不吃飯就不吃藥，對飯後血糖控制較好，且在低血糖時持續時間較短，對於工作、飲食不規律的患者而言，有它的好處。

雙胍類 (Biguanide)：
作用：減少腸胃道碳水化合物吸收、增強胰島素之作用及減少肝醣的新生。
        主要副作用：1. 腸胃症狀如脹氣、胃口差、腹瀉。
2. 乳酸中毒。
3. 味覺有金屬味道。
        服用時間：飯中或飯後。
        藥品說明：
以前所使用的酚佛明 ( Phenformin )，因易造成乳酸中毒，在台灣及其他先進國家早已禁用，但在一些開發中國家仍有人使用。
目前使用的美佛明 ( Metformin )，如糖克能 ( Glycoran ) 或是庫魯化錠 ( Glucophage )，主要使用於肥胖的第二型糖尿病患者，因為減少腸胃道碳水化合物吸收，有輕微減肥的效果，且因為不會剌激胰島素分泌，幾乎不會引起低血糖，但是腎功能不好的人較容易發生乳酸中毒。


醣甘酉每 (α- glucosidase) 抑制劑：
作用：抑制小腸酵素醣甘酉每將雙醣或是多醣水解為單醣，而改善飯後血糖。
        主要副作用：腸胃症狀如脹氣、腹瀉。
        服用時間：飯前。
        藥品說明：
醣祿錠 ( Glucobay , Acarbose ) 單獨使用可以明顯減少飯後血糖值，有些口服降血糖藥物治療失敗的第二型糖尿病患者，加上醣祿錠可以得到較好的血糖控制。另外，與胰島素或是磺醯尿素合併使用時會增加低血糖的危險性，一旦發生低血糖時必須直接使用葡萄糖。

豆類萃取食物纖維(Guar gum)：
作用：延緩醣類吸收
    主要副作用：腸胃不適
服用時間：飯前或飯中服用
    藥品說明：
加利納 ( GuaRina ) 用一種印地安豆萃取出來可溶性的食物纖維，可以減少糖尿病人飢餓感，同時也有降低血脂肪的功能，可作為控制糖尿病輔佐的藥物。

胰島素增強劑：
作用：增強胰島素的作用
主要副作用：肝損傷
服用：大多合併其他口服降糖藥或胰島素使用
藥品說明：
徹根糖 (Troglitazone) 可增強胰島素的作用，而減少胰島素的需求量，是治療胰島素抗性症候群的利器，但因有肝衰竭報告，己被FDA撤消其上市資格。目前上市者為 梵帝雅(Avandia , Rosiglitazone)可增進體内組織對胰島素的敏感性；作用時間為12-24小時，可於飯前或飯中服藥；較無肝毒性之問題但肝功能障礙者仍不適合服用。副作用有貧血、體重增加、水腫等。使用期間需注意心臟及肝功能有無惡化。另外 Pioglitazone最近亦引進國內。

胰解脂酉每抑制劑 ( pancreatic lipase inhibitor )
作用：抑制食物脂肪吸收
主要副作用：腸胃不適
服用：三餐飯中服用
藥品說明：
羅氏鮮 ( Orlistat , 即讓你酷 Xanicol ) 因抑制食物脂肪吸收，可降低血脂肪，對於肥胖的糖尿病患者，能藉由有效減輕體重，輔助降低空腹血糖及平均糖化血色素。但因脂溶性維生素的吸收可能受影響，少數人需要補充脂溶性維生素。

貳、        胰島素注射：
  傳統胰島素
作用：促進肌肉及脂肪組織對葡萄糖的利用及肝醣的合成         
主要副作用：低血糖及過敏
使用時間：飯前20-30分鐘注射，
藥品說明：
目前主要由諾和藥廠及禮來藥廠提供。製造來源包括豬胰臟或人工合成二種。
豬的胰島素是由豬胰臟分離出來，與人的胰島素相差一個氨基酸。人胰島素則是用基因工程製造，與人體製造的胰島素氨基酸相同。
以作用時間長短可分為短效 ( 清的 ) 胰島素、中效 ( 濁的 ) 胰島素及長效 ( 濁的 ) 胰島素，另外混和型胰島素則是清、濁胰島素以固定比例混和：有7比3 , 8比2 , 與6比4三種；以方便學習能力較差或是抽藥不方便的人使用。
注射器則有0.3cc、0.5cc、1cc等規格的胰島素空針，目前針頭也越做越細，已做到 30 號針頭，以減少扎針的痛苦。  
筆型注射器配合卡式藥水，對於需要多次注射或是常遠行的人，在攜帶及使用上比較方便。
胰島素幫浦能使胰島素注射更接近正常人體的胰島素分泌，病人對於生活方式的改變尤其在用餐及旅遊時有較大彈性，但是可能發生系統脫落或導管阻塞導致胰島素劑量不足而造成酮酸中毒，或是無菌操作技術不良而導致感染等問題。近年來也有使用植入式幫浦可減少攜帶幫浦的不便並降低注射部位的感染率。


超短效胰島素
有優泌樂 ( Humalog , Lispro立速普 ) 與阿速帕 ( Aspart ) 兩種，目前優泌樂剛引進台灣。
優泌樂是將人的胰島素中B鏈的第28個氨基酸 Proline 與第29個氨基酸 Lysine 位置交換，阿速帕則將B鏈中第28個氨基酸Proline換成Aspartate。
優泌樂與阿速帕藥效與傳統短效胰島素相當，但吸收快、作用快，可改善飯後血糖，注射後可以馬上吃飯，對忙碌的現代人很方便，且作用時間較短，兩餐之間較不易發生低血糖。
優泌樂與中效胰島素 ( 濁的 ) 混和後馬上使用仍保有它超短效的特性。阿速帕也有7：3比例的混和型製劑試用，但阿速帕結合魚精蛋白的中效製劑的特性仍有待評估；此外，它們對胎兒的影響及十二歲以下兒童長期使用的安全性仍不清楚，售價也比較貴。

參、        胰臟與胰島細胞移植
對於需要靠胰島素注射之患者而言，不打針是多麼大的福音，胰臟與胰島細胞移植的目的，就是希望在不需注射胰島素的情況下，能夠維持正常血糖，並避免慢性併發症。
胰臟移植因為有排斥的問題，病人需長期服用抗排斥葯，因此大部分選擇尿毒症患者將胰臟與腎臟同時移植，手術後三年有 70% 不需注射胰島素，而且可以改善神經病變。但有較多的手術合併症如出血、滲尿、胰臟炎等。
胰島移植是將胰臟中的胰島細胞分離出來，再移植到病人體內，病人術後的合併症較少，但是一年的成功率只有 10% ，其主要問題包括胰島細胞數量不足，免疫排斥及免疫抑制劑的副作用，及移植後胰島細胞生長不良等。
2000年7月加拿大亞伯特( Alberta )大學James Shapiro等人，研究七位第一型糖尿病患者，100% 胰島細胞移植成功的結果令人期待未來的發展。它成功的原因可能是：(一) 足量、多次的胰島細胞移植; (二) 使用新的不含類固醇免疫抑制劑。將來的問題是：(一) 足量胰島細胞的來源：也許胰島細胞細胞株(cell line)是可以努力的方向; (二) 至於新的免疫抑制劑長期使用的副作用如何，仍需日後追蹤。